Der Sparkurs privater Krankenversicherer führt immer häufiger dazu, dass die Kostenübernahme von Zahnersatz, insbesondere durch Implantate durch die PKV versagt wird. Hierbei ist in vielen Tarifen die Frage entscheidend, ob die Impantatversorgung medizinisch notwendig ist. In vielen unser Fällen muss die PKV die Kosten übernehmen. Allerdings geschieht dies oft erst nach Erhebung der Klage.
Grundsatz: Zahnersatz durch Implantate ist medizinisch notwendig
Grundsätzlich gilt: Fehlende Zähne sind als Krankheit anzusehen, deren Ersatz ist medizinisch notwendig. Die Versicherung ist zur Leistung verpflichtet, solange sich aus dem abgeschlossenen Tarif keine Einschränkung ergibt. Der BGH führt dazu aus: „Wenn der Versicherer jedoch seine Leistungspflicht einschränken will, so ist er selbst darlegungs- und beweispflichtig“ (IV ZR 151/90, 25.09.1991). Diese Auffassung wird auch in späteren Entscheidungen wiederholt. Ein solcher Beweis ist durch die PKV nur schwer zu erbringen. Allein durch das Hinzuziehen eines beratenden Zahnarztes ist kein Beweis erbracht, denn dessen Stellungnahme kann kaum als neutral, objektiv und unabhängig angesehen werden. Über diese Eigenschaften verfügt ein Gutachter, der durch die Zahnärztekammer oder ein Gericht benannt wird. Die Rechtsprechung ist bezüglich der „medizinischen Notwendigkeit“ sehr eindeutig. Danach gilt eine Behandlung dann als „medizinisch notwendig“, (…) „wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“ (…) (vgl. BGH, 29.11.1978, Az. IV ZR 175/77). Das bedeutet, dass eine Behandlung, die der Zahnarzt durchführt, geeignet sein muss, die Erkrankung zu lindern oder zu heilen.
Definition der medizinischen Notwendigkeit:
Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen ex ante vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Ist die im konkreten Fall angewandte Behandlungsmethode allgemein anerkannt und geeignet, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken, so ist der Versicherer eintrittspflichtig. Beurteilungsgrundlage bildet insoweit die Schulmedizin (vgl. OLG Köln vom 30.10.1996, 5 U 88/96). Dies gilt nicht für Krankheiten, für die es keine allgemein anerkannte und geeignete Behandlungsmethode gibt (aaO.).
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Landgericht Stuttgart verurteilt pkV zur Zahlung der Implantate:
Implantatversorgungen sind nach heutigem Stand der Wissenschaft längst keine Luxusversorgungen mehr, sondern als „State oft the Art“ zu bezeichnen (LG Stuttgart, 07.11.2005, Az. 22 O 210/02).
Ebenfalls das LG Stuttgart (15.07.2002, Az. 27 O 304/01) führt in dieser Thematik aus, die Versicherung müsse entweder die implantologischen Leistungen aus ihrem Leistungskatalog streichen oder nur besonderen Tarifen vorbehalten oder sie müsse es grundsätzlich akzeptieren, dass auch die Zahnmedizin sich fortentwickelt und neue Methoden sich durchsetzen.
BGH gibt echte Wahlmöglichkeit des Patienten bei mehreren Behandlungsmethoden
Durch den BGH wurde höchstrichterlich präzisiert: „Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senates ist die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes. Gibt es indessen mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen haben, besteht mithin eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, dann muss diesem durch entsprechende vollständige ärztliche Belehrung die Entscheidung darüber überlassen bleiben, auf welchem Weg die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will.“ (22.09.1987 – VI ZR 238/86)
Justus rät:
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Versicherungen sind Verträge zwischen zwei Parteien, dem Anbieter und dem Versicherungsnehmer. In ihnen sind Leistungen festgelegt, die bei einem Unglücksfall zur Auszahlung kommen sollen. Rechtsnormen im Versicherungsrecht: Neben den allgemeinen Rechtsnormen des BGB, HGB, AGBG etc. v.a. das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Sie können uns in allen Versicherungsstreitigkeiten beauftragen. Insbesondere sind wir tätig bei folgenden Versicherungen: