FRAGEBOGEN VERKEHRSUNFALL TEIL 2

 

Fragebogen Anspruchssteller bei Verkehrsunfall

4. Bei Ansprüchen aus Sachschäden
4.1Was wurde beschädigt?
4.2Eigentümer der beschädigten Sache:
4.3Gehört die Sache zum Betriebsvermögen?

Vorsteuerabzugsberechtigung?
4.4Art und Umfang der Beschädigung:
4.5Wann und zu welchem Preis ist die Sache Angeschafft worden?Datum:
EUR / DM
4.6Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten?EUR / DM
4.7Voraussichtliche Reperaturdauer? Tage
4.8Die beschädigte Sache
kann besichtigt werden bei:
Telefon:
4.9Hat eine Besichtigung stattgefunden?
Wenn ja: Durch wen?
4.10Frühere Schäden (Wieviele / Umfang)? –

 

 

 

 

5. Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW
5.1Fahrzeugart:
Fabrikat:
Typ: Baujahr:
KM-Stand:
PS-Zahl:
Hubraum:
Amtliches Kennzeichen:
5.2Anzahl der Vorbesitzer:
5.3Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?:
Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung?:  EUR
Wo war Ihr Fahrzeug versichert?:
Police-Nr.:
Rechtsschutzversicherung:
Wenn ja, Police-Nr.:
5.4Leasing-Fahrzeug?
Wenn ja: Leasing-Bank:

 

 

6.Bei Personenschäden
6.1Name des Verletzten:
Strasse:
Telefon:
Postleitzahl / Ort:
6.2Geburtsdatum:
Familienstand:
Zahl und Alter der Kinder:
6.3Ausgeübter Beruf:
selbständig:
Monatliches Nettoeinkommen (Bescheinigungen beifügen):
 EUR
6.4Name des Arbeitgebers:
Straße:
Telefon:
Postleitzahl/Ort:
6.5Unfallunabhängiger Rentenbezug:
6.6Art und Umfang der Verletzungen:
6.7Krankenhausaufenthalt von:bis (voraussichtlich):
Name des Krankenhauses:
Strasse:
Telefon:
Postleitzahl / Ort:
6.8Hauskrank geschrieben von:
bis (voraussichlich):
Name des Arztes
Strasse:
Telefon:
Postleitzahl / Ort:
6.9Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?:
Zuständige Berufsgenossenschaft:
Gesetzliche Rentenversicherung:
Rentenanstalt:
6.10Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht:
Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der …. Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. 1 BDatSchG).
Ort / DatumUnterschrift des AnspruchstellersUnterschrift der / des Verletzten

 

Anhang zu 3.2: Schilderung des Unfallhergangs

 

 

Skizze:

 

 

 

 

 

5. Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW
5.1Fahrzeugart:
Fabrikat:
Typ: Baujahr:
KM-Stand:
PS-Zahl:
Hubraum:
Amtliches Kennzeichen:
5.2Anzahl der Vorbesitzer:
5.3Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?:
Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung?:  EUR
Wo war Ihr Fahrzeug versichert?:
Police-Nr.:
Rechtsschutzversicherung:
Wenn ja, Police-Nr.:
5.4Leasing-Fahrzeug?
Wenn ja: Leasing-Bank:

 

 

6.Bei Personenschäden
6.1Name des Verletzten:
Strasse:
Telefon:
Postleitzahl / Ort:
6.2Geburtsdatum:
Familienstand:
Zahl und Alter der Kinder:
6.3Ausgeübter Beruf:
selbständig:
Monatliches Nettoeinkommen (Bescheinigungen beifügen):
 EUR
6.4Name des Arbeitgebers:
Straße:
Telefon:
Postleitzahl/Ort:
6.5Unfallunabhängiger Rentenbezug:
6.6Art und Umfang der Verletzungen:
6.7Krankenhausaufenthalt von:bis (voraussichtlich):
Name des Krankenhauses:
Strasse:
Telefon:
Postleitzahl / Ort:
6.8Hauskrank geschrieben von:
bis (voraussichlich):
Name des Arztes
Strasse:
Telefon:
Postleitzahl / Ort:
6.9Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?:
Zuständige Berufsgenossenschaft:
Gesetzliche Rentenversicherung:
Rentenanstalt:
6.10Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht:
Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der …. Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. 1 BDatSchG).
Ort / DatumUnterschrift des AnspruchstellersUnterschrift der / des Verletzten

 

Anhang zu 3.2: Schilderung des Unfallhergangs

 

 

Skizze:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zur weiteren Fragen im Verkehrs und Schadenersatzrecht vereinbaren Sie einfach telefonisch einen Termin in unserer Kanzlei. Sollte der Unfallgegner den Unfall verursacht haben, so sind auch die Rechtsanwaltskosten von ihm zu erstatten.

JUSTUS Rechtsanwälte
Eberswalder Str. 26
10437 Berlin

Tel.: 030/44044966
Fax: 030/44044956

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