Fragebogen Anspruchssteller bei Verkehrsunfall
| 4. | Bei Ansprüchen aus Sachschäden | |||
| 4.1 | Was wurde beschädigt? | |||
| 4.2 | Eigentümer der beschädigten Sache: | |||
| 4.3 | Gehört die Sache zum Betriebsvermögen? Vorsteuerabzugsberechtigung? | |||
| 4.4 | Art und Umfang der Beschädigung: | |||
| 4.5 | Wann und zu welchem Preis ist die Sache Angeschafft worden? | Datum: | EUR / DM | |
| 4.6 | Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten? | EUR / DM | ||
| 4.7 | Voraussichtliche Reperaturdauer? | Tage | ||
| 4.8 | Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei: | Telefon: | ||
| 4.9 | Hat eine Besichtigung stattgefunden? | |||
| Wenn ja: Durch wen? | ||||
| 4.10 | Frühere Schäden (Wieviele / Umfang)? – | |||
| 5. | Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW | |||||
| 5.1 | Fahrzeugart: | Fabrikat: | Typ: Baujahr: | |||
| KM-Stand: | PS-Zahl: | Hubraum: | ||||
| Amtliches Kennzeichen: | ||||||
| 5.2 | Anzahl der Vorbesitzer: | |||||
| 5.3 | Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?: | |||||
| Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung?: EUR | ||||||
| Wo war Ihr Fahrzeug versichert?: | Police-Nr.: | |||||
| Rechtsschutzversicherung: | Wenn ja, Police-Nr.: | |||||
| 5.4 | Leasing-Fahrzeug? | |||||
| Wenn ja: Leasing-Bank: | ||||||
| 6. | Bei Personenschäden | |||||
| 6.1 | Name des Verletzten: | Strasse: | ||||
| Telefon: | Postleitzahl / Ort: | |||||
| 6.2 | Geburtsdatum: | Familienstand: | Zahl und Alter der Kinder: | |||
| 6.3 | Ausgeübter Beruf: | selbständig: | ||||
| Monatliches Nettoeinkommen (Bescheinigungen beifügen): EUR | ||||||
| 6.4 | Name des Arbeitgebers: | Straße: | ||||
| Telefon: | Postleitzahl/Ort: | |||||
| 6.5 | Unfallunabhängiger Rentenbezug: | |||||
| 6.6 | Art und Umfang der Verletzungen: | |||||
| 6.7 | Krankenhausaufenthalt von: | bis (voraussichtlich): | ||||
| Name des Krankenhauses: | Strasse: | |||||
| Telefon: | Postleitzahl / Ort: | |||||
| 6.8 | Hauskrank geschrieben von: | bis (voraussichlich): | ||||
| Name des Arztes | Strasse: | |||||
| Telefon: | Postleitzahl / Ort: | |||||
| 6.9 | Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?: | |||||
| Zuständige Berufsgenossenschaft: | ||||||
| Gesetzliche Rentenversicherung: | Rentenanstalt: | |||||
| 6.10 | Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht: | |||||
| Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der …. Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. 1 BDatSchG). | ||||||
| Ort / Datum | Unterschrift des Anspruchstellers | Unterschrift der / des Verletzten | ||||
Anhang zu 3.2: Schilderung des Unfallhergangs
Skizze:
| 5. | Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW | |||||
| 5.1 | Fahrzeugart: | Fabrikat: | Typ: Baujahr: | |||
| KM-Stand: | PS-Zahl: | Hubraum: | ||||
| Amtliches Kennzeichen: | ||||||
| 5.2 | Anzahl der Vorbesitzer: | |||||
| 5.3 | Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?: | |||||
| Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung?: EUR | ||||||
| Wo war Ihr Fahrzeug versichert?: | Police-Nr.: | |||||
| Rechtsschutzversicherung: | Wenn ja, Police-Nr.: | |||||
| 5.4 | Leasing-Fahrzeug? | |||||
| Wenn ja: Leasing-Bank: | ||||||
| 6. | Bei Personenschäden | |||||
| 6.1 | Name des Verletzten: | Strasse: | ||||
| Telefon: | Postleitzahl / Ort: | |||||
| 6.2 | Geburtsdatum: | Familienstand: | Zahl und Alter der Kinder: | |||
| 6.3 | Ausgeübter Beruf: | selbständig: | ||||
| Monatliches Nettoeinkommen (Bescheinigungen beifügen): EUR | ||||||
| 6.4 | Name des Arbeitgebers: | Straße: | ||||
| Telefon: | Postleitzahl/Ort: | |||||
| 6.5 | Unfallunabhängiger Rentenbezug: | |||||
| 6.6 | Art und Umfang der Verletzungen: | |||||
| 6.7 | Krankenhausaufenthalt von: | bis (voraussichtlich): | ||||
| Name des Krankenhauses: | Strasse: | |||||
| Telefon: | Postleitzahl / Ort: | |||||
| 6.8 | Hauskrank geschrieben von: | bis (voraussichlich): | ||||
| Name des Arztes | Strasse: | |||||
| Telefon: | Postleitzahl / Ort: | |||||
| 6.9 | Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?: | |||||
| Zuständige Berufsgenossenschaft: | ||||||
| Gesetzliche Rentenversicherung: | Rentenanstalt: | |||||
| 6.10 | Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht: | |||||
| Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der …. Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. 1 BDatSchG). | ||||||
| Ort / Datum | Unterschrift des Anspruchstellers | Unterschrift der / des Verletzten | ||||
Anhang zu 3.2: Schilderung des Unfallhergangs
Skizze:
Zur weiteren Fragen im Verkehrs und Schadenersatzrecht vereinbaren Sie einfach telefonisch einen Termin in unserer Kanzlei. Sollte der Unfallgegner den Unfall verursacht haben, so sind auch die Rechtsanwaltskosten von ihm zu erstatten.
JUSTUS Rechtsanwälte
Eberswalder Str. 26
10437 Berlin
Tel.: 030/44044966
Fax: 030/44044956