FRAGEBOGEN VERKEHRSUNFALL TEIL 1

1.

Anspruchsteller

1.1

Name Anspruchsteller:

Berufliche Tätigkeit: –

1.2

Strasse:

Postleitzahl / Ort:

Telefon:

1.3

Kontonummer:

Bankleitzahl:

Bank:

1.4

Name des Fahrers:

2.

Anspruchsgegner (Schädiger)

2.1

Name des Anspruchsgegners:

2.2

Strasse:

Postleitzahl / Ort:

Telefon:

2.3

Versichert bei:

2.4

Police-Nr.:

2.5

Amtliches Kennzeichen:  

2.6

Name des Fahrers:

2.7

Strasse:

Postleitzahl / Ort:

Telefon:

3.

Angaben zum Unfallgeschehen

3.1

Unfallort / Strasse:

Unfalltag:

Unfallzeit:

3.2

Genaue Unfallschilderung / Skizze (ggf. Anlage):

3.3

Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer:

Name:

Strasse:

Telefon:

Postleitzahl / Ort:

Amtliches Kennzeichen:

3.4

Unfallzeugen:

Name Zeuge 1:

Strasse:

Telefon:

Postleitzahl / Ort:

Weitere Zeugen:

3.5

Unfallaufnehmende Polizeidienststelle:

Strasse:

Aktenzeichen:

Postleitzahl / Ort: