Fragebogen Anspruchssteller bei Verkehrsunfall
1.
| Anspruchsteller
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1.1
| Name Anspruchsteller:
| Berufliche Tätigkeit: –
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1.2
| Strasse:
| Postleitzahl / Ort:
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| Telefon:
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1.3
| Kontonummer:
| Bankleitzahl:
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| Bank:
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1.4
| Name des Fahrers:
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2.
| Anspruchsgegner (Schädiger)
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2.1
| Name des Anspruchsgegners:
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2.2
| Strasse:
| Postleitzahl / Ort:
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| Telefon: |
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2.3
| Versichert bei: |
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2.4
| Police-Nr.: |
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2.5
| Amtliches Kennzeichen:
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2.6
| Name des Fahrers:
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2.7
| Strasse:
| Postleitzahl / Ort:
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| Telefon:
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3.
| Angaben zum Unfallgeschehen
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3.1
| Unfallort / Strasse:
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| Unfalltag:
| Unfallzeit:
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3.2
| Genaue Unfallschilderung / Skizze (ggf. Anlage):
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3.3
| Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer:
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| Name:
| Strasse:
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| Telefon:
| Postleitzahl / Ort:
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| Amtliches Kennzeichen:
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3.4
| Unfallzeugen:
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| Name Zeuge 1:
| Strasse:
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| Telefon:
| Postleitzahl / Ort:
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| Weitere Zeugen:
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3.5
| Unfallaufnehmende Polizeidienststelle:
| Strasse:
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| Aktenzeichen:
| Postleitzahl / Ort:
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