Fragebogen Beratungspool

(zur Rücksendung per Fax oder Post an):

JUSTUS Rechtsanwälte
Eberswalder Str. 26
10437 Berlin
Fon: 030 – 440 449 66
Fax: 030 – 440 449 56 

1. Persönliche Angaben:

Name Gesellschafter/in oder Anleger/in: _____________________________________________

Adresse: ______________________________________________________________________

Telefon/Fax/E-Mail: ______________________________________________________________

2. Vertragsdaten:                   

Höhe der Einzahlungen: ( bitte genau bezeichnen)

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(Zeichnungsschein bzw. Beitrittserklärung oder Wertpapierabrechnung in Kopie beilegen)

3. Beratungs- und Vermittlungsgespräch:

a.) Erstkontakt: (genaues Datum und Ort der Beratung, telefonisch oder persönlich)

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b.) Name und Anschrift/ Telefonnummer des Vermittlers/der Beraterbank (Wer hat tatsächlich die Beratung durchgeführt?):

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c.) Bestehen zwischen Ihnen und dem Vermittler/ Berater ggf. persönliche Beziehungen, welche einer Inanspruchnahme dieser Personen entgegenstehen könnten, oder eine Zeugenstellung ausschließen?

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d.) Wer war als Zeuge bei den Gesprächen dabei? (Bitte mit Namen und ladungsfähiger Anschrift)

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e.) Inhalte des Vermittlungsgesprächs (Wichtig!)

Bitte schildern Sie möglichst genau den Inhalt und Verlauf des mit dem Vermittler geführten Gesprächs:
(1) Welche Argumente waren für Sie entscheidend zum Abschluss?
(2) Wie erfolgte die Kontaktaufnahme, Dauer des Gesprächs?
(3) Was wurde zum Anlagemodell erklärt?
(4) Wurde über Risiken (Totalverlust, Verwaltungskosten, Höhe der Provisionen, Zahlungsunfähigkeit des Emittenten) beraten?
(5) Haben mehrere Gespräche stattgefunden?
(6) Schildern Sie die Reihenfolge, die etwaigen Termine und den Inhalt der Gespräche?
( Ergänzungen ggf. bitte auf der Rückseite! )

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4. Einzelfragen:

Ob und wann genau wurde das Emissionsprospekt/Flyer erstmalig und ggf. im weiteren Verlauf vorgelegt/ übersandt?

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Wurde Ihnen die Kapitalanlage als sicheres Anlagemodell empfohlen? Mit welchen Argumenten genau? Wurde Ihnen eine Rendite versprochen und in welcher Höhe?

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Wurden Sie vom Vermittler/Berater/Bank auf den Erhalt und die Höhe einer Provision für die Vermittlung hingewiesen? Wenn ja, in welcher Höhe?

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Wurden Sie darüber informiert, dass sich der Fond/Gesellschaft in Schwierigkeiten bzw. dort Anteilsrücknahmen oder Ausschüttungen ausgesetzt sind?

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Hat der Berater Sie auf das Risiko des Totalverlustes hingewiesen?

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5. Finanzierung:

Wurde ein Darlehensvertrag zur Finanzierung der Einlagen/Order abgeschlossen oder wurden andere Kapitalanlagen aufgelöst ( Lebensversicherung, Bausparvertrag, Rentenversicherung )?

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6. Aktueller Stand der Einlagen/Kapitalkonto:

In welcher Höhe wurde Ihnen der Verlußt mitgeteilt?

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7. Rechtsschutzversicherung

a.) Besteht eine Rechtsschutzversicherung? Wenn ja, wann wurde diese abgeschlossen? Bestand ggf. eine Vorversicherung?

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b.) Geben Sie bitte Ihre Versicherungsnummer, Name und Anschrift der Rechtsschutzversicherung an.

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8. Sonstige Anmerkungen?

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Hiermit beauftrage die Kanzlei Justus Rechtsanwälte mit einer schriftlichen Erstberatung und Deckungsanfrage bei meiner Rechtsschutzversicherung. Die Erstberatung und Anfrage sind für mich kostenfrei.

 

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(Ort, Datum) (Unterschrift)